门诊病历书写(住院24天病历书写要求)
资讯
2023-12-05
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1. 门诊病历书写,住院24天病历书写要求?
客观、真实、准确、及时、完整。
2. 病历书写详细教程?
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。
病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等。
四、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写。
各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
五、医嘱
医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。
这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
六、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分。
抢救措施要得力,记录要体现科室的力量和人员参与,使病人及家属满意。
七、其他
(1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
(2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并有科主任审查和签字。
(3)出院医嘱要具体,不能笼统写,如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言,应该有药物的名称、数量、用法、时间,出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。
(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。
(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。
(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。
总之,医务人员一定要按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。
3. 病历怎么写比较规范?
病历是医生记录患者病情和诊断的重要文件,需要按照规范进行书写。以下是一些写病历的规范和要点:
准确记录患者的信息,包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。
按照时间顺序记录病情,包括症状、体征、实验室检查、诊断等。
记录医生的诊断和治疗方案,以及患者的病情变化和转归情况。
记录医生的签名和时间,确保病历的完整性和可信度。
避免使用非医学术语和不规范的语言,确保病历的专业性和可读性。
遵守医院的规定和标准,不得随意更改和伪造病历。
尊重患者的隐私权,不得泄露患者的个人信息和病情。
总之,病历是医生诊断和治疗的重要依据,需要认真、准确地书写,确保病历的专业性、完整性和可信度。
4. 写病历的流程?
一般情况下,新入院病人必须要填写一份完整病历,包括病人姓名,性别,年龄,职业籍贯,住所,既往病史,体格检查结果,化验检查,小结,初步诊断,处理意见等等。病历必须是由医师填写签字完成。需要注意的是书写力求详,准确,整齐,要求在入院24之内完成。
5. 门诊病历体征怎么写?
门诊病历的项目包括一般情况、就诊时间、主诉、现病史、过敏史、体检、辅助检查、诊断、用药名称用法用量等。其中体征部分是重要部分。
体征的书写,一般是身体按照从外到内,从上到下按顺序写。每个部位,又按照望触叩听的顺序书写。因为写门诊病历时间紧,也不必写得太详细,可以有重点的写。
6. 怎么写病历情况说明?
写病历情况说明需要按照一定的格式和内容要求进行。以下是一般病历情况说明的写作方法:1. 标题:在病历情况说明的开头需要写明标题,包括病人的姓名、性别、年龄和住院号(或门诊号)等基本信息。2. 主诉(Chief Complaint):简要描述病人最主要的症状或不适感,可以使用病人的原话。3. 现病史(Present Illness):详细描述病人目前的病情、起病时间、病情发展过程等。需要包括症状、体征和相关的实验室检查结果。4. 既往史(Past Medical History):包括病人以往的病史、手术史、过敏史、疾病治疗情况等。5. 个人史(Personal History):包括病人的个人生活习惯、饮食、吸烟与饮酒情况、工作环境等。6. 家族史(Family History):包括病人直系亲属是否有类似疾病史或遗传病史。7. 体格检查(Physical Examination):详细描述医生对病人进行的体格检查结果,包括身高、体重、体温、血压、心率、呼吸等生理指标,以及相关器官系统的检查结果。8. 辅助检查结果(Lab Results):罗列病人的相关实验室检查结果,例如血液检查、尿液检查、影像学检查(如X光、CT、MRI等)等。9. 诊断(Diagnosis):根据病人的病史、体格检查和辅助检查结果,医生对病人进行初步诊断,并注明诊断的依据。10. 治疗方案(Treatment Plan):简要描述医生对病人的治疗计划,包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。11. 随访观察(Follow-up and Observation):说明病人的治疗及观察计划,包括复诊时间、随访方法等。12. 注意事项(Remarks):特别说明医生对病人的进一步建议、注意事项、饮食禁忌等。总体来说,病历情况说明需要详细、准确地记录病人的病情和治疗情况,以便医生和其他医护人员可以根据病历进行综合分析和诊治。具体的写作方法可以根据不同的医疗机构和科室的要求进行调整。
7. 门诊病例是?
门诊病历是医生在门诊接诊病人时编写的诊疗记录;又分为初诊病历、复诊病历和院前急救病历。
门诊病历虽小,但是作用很大。每位负责任的医生无论工作多忙,都会认真地完善病历,可是,在医院却经常看到被患者随意丢弃的门诊病历。许多患者,特别是患有慢性疾病者,往往需要多次复诊;复诊时既不带病历,又说不清自己什么时候、生过什么病、当时医生怎么治的、用了哪些药物、做了哪些检查?也不能把检查检验的结果详细告诉医生。这种情况会给患者及接诊医生带来很多不必要的麻烦。另外,当发生医疗纠纷时,病历本就是法律文书和依据,对患者或者医生都是一种自我保护。
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1. 门诊病历书写,住院24天病历书写要求?
客观、真实、准确、及时、完整。
2. 病历书写详细教程?
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好。重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。
病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等。
四、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写。
各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
五、医嘱
医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。
这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
六、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分。
抢救措施要得力,记录要体现科室的力量和人员参与,使病人及家属满意。
七、其他
(1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
(2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成,并有科主任审查和签字。
(3)出院医嘱要具体,不能笼统写,如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言,应该有药物的名称、数量、用法、时间,出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。
(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。
(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。
(7)各种修改要按卫计委要求修改,不能采用擦、挖等手段。
总之,医务人员一定要按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。
3. 病历怎么写比较规范?
病历是医生记录患者病情和诊断的重要文件,需要按照规范进行书写。以下是一些写病历的规范和要点:
准确记录患者的信息,包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。
按照时间顺序记录病情,包括症状、体征、实验室检查、诊断等。
记录医生的诊断和治疗方案,以及患者的病情变化和转归情况。
记录医生的签名和时间,确保病历的完整性和可信度。
避免使用非医学术语和不规范的语言,确保病历的专业性和可读性。
遵守医院的规定和标准,不得随意更改和伪造病历。
尊重患者的隐私权,不得泄露患者的个人信息和病情。
总之,病历是医生诊断和治疗的重要依据,需要认真、准确地书写,确保病历的专业性、完整性和可信度。
4. 写病历的流程?
一般情况下,新入院病人必须要填写一份完整病历,包括病人姓名,性别,年龄,职业籍贯,住所,既往病史,体格检查结果,化验检查,小结,初步诊断,处理意见等等。病历必须是由医师填写签字完成。需要注意的是书写力求详,准确,整齐,要求在入院24之内完成。
5. 门诊病历体征怎么写?
门诊病历的项目包括一般情况、就诊时间、主诉、现病史、过敏史、体检、辅助检查、诊断、用药名称用法用量等。其中体征部分是重要部分。
体征的书写,一般是身体按照从外到内,从上到下按顺序写。每个部位,又按照望触叩听的顺序书写。因为写门诊病历时间紧,也不必写得太详细,可以有重点的写。
6. 怎么写病历情况说明?
写病历情况说明需要按照一定的格式和内容要求进行。以下是一般病历情况说明的写作方法:1. 标题:在病历情况说明的开头需要写明标题,包括病人的姓名、性别、年龄和住院号(或门诊号)等基本信息。2. 主诉(Chief Complaint):简要描述病人最主要的症状或不适感,可以使用病人的原话。3. 现病史(Present Illness):详细描述病人目前的病情、起病时间、病情发展过程等。需要包括症状、体征和相关的实验室检查结果。4. 既往史(Past Medical History):包括病人以往的病史、手术史、过敏史、疾病治疗情况等。5. 个人史(Personal History):包括病人的个人生活习惯、饮食、吸烟与饮酒情况、工作环境等。6. 家族史(Family History):包括病人直系亲属是否有类似疾病史或遗传病史。7. 体格检查(Physical Examination):详细描述医生对病人进行的体格检查结果,包括身高、体重、体温、血压、心率、呼吸等生理指标,以及相关器官系统的检查结果。8. 辅助检查结果(Lab Results):罗列病人的相关实验室检查结果,例如血液检查、尿液检查、影像学检查(如X光、CT、MRI等)等。9. 诊断(Diagnosis):根据病人的病史、体格检查和辅助检查结果,医生对病人进行初步诊断,并注明诊断的依据。10. 治疗方案(Treatment Plan):简要描述医生对病人的治疗计划,包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。11. 随访观察(Follow-up and Observation):说明病人的治疗及观察计划,包括复诊时间、随访方法等。12. 注意事项(Remarks):特别说明医生对病人的进一步建议、注意事项、饮食禁忌等。总体来说,病历情况说明需要详细、准确地记录病人的病情和治疗情况,以便医生和其他医护人员可以根据病历进行综合分析和诊治。具体的写作方法可以根据不同的医疗机构和科室的要求进行调整。
7. 门诊病例是?
门诊病历是医生在门诊接诊病人时编写的诊疗记录;又分为初诊病历、复诊病历和院前急救病历。
门诊病历虽小,但是作用很大。每位负责任的医生无论工作多忙,都会认真地完善病历,可是,在医院却经常看到被患者随意丢弃的门诊病历。许多患者,特别是患有慢性疾病者,往往需要多次复诊;复诊时既不带病历,又说不清自己什么时候、生过什么病、当时医生怎么治的、用了哪些药物、做了哪些检查?也不能把检查检验的结果详细告诉医生。这种情况会给患者及接诊医生带来很多不必要的麻烦。另外,当发生医疗纠纷时,病历本就是法律文书和依据,对患者或者医生都是一种自我保护。
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